Medico, specialista in psicologia clinica, già operatore SERD, membro Istituto Gradiva ed Opificio della cura.

Da dove nascono le dipendenze?

Se proviamo ad immaginare la nostra società come un corpo unico, non possiamo non essere colpiti dalle dimensioni del disagio evidenziato dalle dipendenze patologiche. E se il disagio è così diffuso, si può pensare che l’origine non sia solo psicologica del singolo individuo, ma anche culturale.

Nell’antichità l’uso di stupefacenti era principalmente circoscritto ai rituali religiosi, quindi aveva un senso e un limite. Fino agli anni sessanta nel nostro mondo occidentale l’uso riguardava poche persone. Ci fu un periodo, soprattutto negli anni sessanta e primi anni settanta, di avvicinamento in particolare ai cannabinoidi in un clima di protesta verso gli schemi della società tradizionale, e agli allucinogeni visti come sostanze capaci di aprire la mente verso nuove forme di conoscenza. L’atteggiamento era prevalentemente sperimentale, ludico e libertario. Dalla fine degli anni settanta cominciò a dilagare l’uso di droghe pesanti, in particolar modo di eroina, da alcuni in parte attribuito alla frustrazione di vari militanti del sessantotto delusi dal non raggiungimento di certi ideali del movimento, ma sostanzialmente sempre più derivato dalla penetrazione sistematica del messaggio consumistico. Tanto è vero che oggi in alcuni casi , perlomeno in certe fasi, il comportamento dipendente non disturba la vita, non produce domanda, si potrebbe dire che sembra egosintonico : basti pensare all’uso della cocaina, al gioco d’azzardo, alla dipendenza da internet, allo shopping compulsivo. Dopo un primo periodo in cui i servizi pubblici cercano di fronteggiare il problema in ambulatori territoriali sostanzialmente con prescrizioni farmacologiche (in particolare di morfina), nel 1990 (DPR 309) vengono istituiti i Ser.T. (Servizi per le Tossicodipendenze), oggi Ser.D. (Servizi per le Dipendenze), con equipe multidisciplinari di operatori (medici, infermieri, assistenti sociali, psicologi, educatori professionali). Le funzioni di questi servizi consistono in prevenzione, cura e riabilitazione dei soggetti con dipendenze patologiche.

Riflessioni sulla prevenzione, cura e riabilitazione

Per quanto riguarda la prevenzione l’attività viene svolta dai Ser.D. con interventi programmati sul territorio, in prevalenza nelle scuole. Credo che sia un’opera non semplice quella della prevenzione, perché non si può fare con l’informazione, magari allarmante, sugli effetti dell’abuso delle varie sostanze. Questa è probabilmente un’illusione cognitivista. Infatti la diffusione delle informazioni non sembra modificare certe prassi nocive. La prevenzione può funzionare su problematiche somatiche anche con l’informazione, ma il discorso cambia per le questioni psicologiche. Un argomento centrale è quello del provare a chiarire la differenza tra godimento e desiderio. J. Lacan definisce plasticamente questa differenza :” Il desiderio viene sempre dall’altro, il godimento viene dalla cosa”. Il godimento prescinde dall’altro (nel “mi faccio” l’altro non esiste), anzi porta a una rottura del legame con l’altro, e nelle dipendenze patologiche (non solo nelle tossicodipendenze) questa tendenza è spesso evidente. M. Recalcati afferma che “attualmente il Super-Io sociale dominante si sostiene sul comandamento del godere, sul fare del godimento una obbligazione, sull’imposizione del godimento come Legge”. Quindi tra il vasto mondo delle dipendenze patologiche e la cultura dominante, tra l’altro molto accondiscendente verso il largo uso anestetizzante di psicofarmaci ed analgesici, acriticamente consumistica, non rispettosa di alcun limite e che “ha frantumato ogni principio normativo”, c’è un continuum; il tossicomane ne è solo un eloquente esempio.

La tossicomania in modo più eclatante, così come il consumismo, non rappresentano la liberazione del desiderio, ma la sua morte. Le varie dipendenze promettono un godimento o un’assenza di sofferenza, che di fatto allontanano il soggetto dalla vita, sottendono un’inconscia pulsione di morte. Il tossicomane è colui che non sa rinunciare al godimento, che non sa aspettare, che non vuole incontrarsi con il limite. In fondo anche il consumismo ci propone un’offerta continua, incalzante, progressiva, per cui diventa difficile tollerare il vuoto, accettare una mancanza e un limite, elaborare una perdita. La questione dunque riguarda anche noi. In questo senso un intervento preventivo non può esimersi dalla critica a questa cultura dominante, con l’intento di risvegliare dall’anestesia il desiderio, “il desiderio di avere un proprio desiderio”: compito apparentemente improbo, ma che merita di essere svolto e che a volte genera interesse e ascolto. Gli insegnanti hanno una grande responsabilità nel far scattare il desiderio. Sorprendentemente si può anche scoprire che, al di là di certe apparenze, i giovani oggi sentono il bisogno di un padre, non di padre-padrone, perché quell’epoca è fortunatamente finita; ma il fatto che il padre-padrone sia finito non implica che sia finito il bisogno della funzione paterna.

Infatti, mentre nel sessantotto ci fu una rivolta contro una legge ottusa e padrona, oggi assistiamo all’evaporazione della legge. Gli atteggiamenti degli operatori dei Ser.D. riguardo alla cura dei pazienti possono incorrere principalmente in due rischi: quello della tendenza salvifica (una sorta di maternage) e quello della tendenza giudicante, espulsiva, che a volte si può nascondere dietro il procedere per protocolli. C’è da premettere che ci troviamo di fronte ad una situazione particolare: il paziente (che sia eroinomane o alcolista o cocainomane o giocatore d’azzardo) ha già la sua “terapia” e non porta il sintomo. Può di frequente lamentare gli effetti collaterali o gli inconvenienti della sua “terapia”, mentre è spesso un’altra figura (ad esempio un familiare o un giudice) che porta la domanda. Pertanto il primo obiettivo può essere quello di capire se c’è un modo per spostare la persona dall’oggetto del godimento e far nascere la domanda in pazienti spesso friabili, con i quali non è facile trovare un aggancio per fermare qualcosa. Valutare via via in senso diagnostico la situazione del paziente nelle dipendenze patologiche non corrisponde al solo accertamento dei comportamenti o delle sostanze usate, ma implica una domanda sui meccanismi psicologici che sostengono la dipendenza. Perché questo sia possibile è necessario superare l’ottica generalizzante e costruire una relazione con l’individuo, che non significa far star bene il paziente o fare maternage, ma andare alla ricerca del desiderio; è infatti improbabile che qualcuno esca da una tossicomania con la volontà o con spiegazioni razionali o con terapeuti che diventano maestri di ciò che è ritenuto normale.

Non ci sono buone ragioni per uscire dalla dipendenza, ma buoni desideri. Anche il tipo di dipendenza ha la sua importanza: un conto ad esempio è la ricerca di anestesia che spinge verso l’eroina o l’alcol e un conto è la ricerca di performance (che può celare un’angoscia da prestazione) che spinge verso la cocaina per le promesse di onnipotenza che prospetta. Molte volte l’incollamento del paziente alla cosa rende praticamente impossibile l’emergere della domanda. In questi casi si rende necessario un intervento della Legge che limiti il godimento, che crei uno sbarramento tra il soggetto e l’oggetto della sua dipendenza. Spesso questo compito è svolto da un’istituzione (che sia un ricovero, o una comunità terapeutica o un giudice). A volte la persona dipendente anche inconsciamente compie delle azioni che di fatto portano a queste misure, dopo le quali può nascere la domanda, condizione necessaria per l’inizio di una possibile terapia non solo farmacologica sostitutiva o di riduzione del danno.

Si può dire che dopo la separazione dal comportamento dipendente la terapia non è finita, ma può avere inizio. E può avere inizio partendo da una domanda, che nel caso del tossicodipendente può essere: perché il soggetto si droga? a cosa gli serve? Potrebbe emergere dopo la separazione dalla sostanza un struttura nevrotica, a volte una psicotica: due condizioni molto diverse, che richiedono di muoversi in modo diverso anche se in precedenza erano accumunate dalla copertura della sostanza. Tra l’altro, specialmente con gli psicotici, occorre prestare molta attenzione nello spingere verso l’astinenza: la mancanza di una stampella in un momento non opportuno potrebbe scatenare delle gravi crisi. Se, come si è detto, la terapia inizia dopo la separazione dall’oggetto della dipendenza, il confine tra la cura e la riabilitazione diventa sfumato. Comunque, ammesso che il paziente non sia abbandonato dopo la separazione dall’oggetto della dipendenza nella convinzione che il problema sia risolto, forse uno dei rischi che si corre sia nei servizi pubblici che nel privato sociale è quello di rispondere alla domanda ed ai bisogni del paziente riempiendolo con una serie di interventi automatici (dalle terapie farmacologiche di aiuto agli inserimenti lavorativi, al reperimento di soluzioni alloggiative) rivolti esclusivamente al sostegno materiale, che pure è utile. Non si può però non ritenere fondamentale una riflessione, una cura e se vogliamo una riabilitazione psicologica della persona. Infatti in certi casi vi sono le condizioni per psicoterapie individuali, in molti altri si sono rivelate molto utili gli ascolti e le psicoterapie di gruppo. Ma non in tutti i servizi pubblici e in tutte le strutture queste possibilità sono favorite.

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Massimo Ginanneschi

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